مجلس الضمان الصحي التعاوني :: الهـدف العام: هو تأهيل شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي لمزاولة أعمال الضمان الصحي التعاوني والإشراف على أدائها ومراقبتها للقيام بعملها حسب نظام الضمان الصحي التعاوني ولوائحه التنفيذية ووثيقته الموحدة. المهام الأساسية لإدارة التأهيل: متابعة وضع تأهيل شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي. متابعة متطلبات التجديد السنوي لتأهيل شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي. متابعة متطلبات إعادة التأهيل لشركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي كل ثلاث سنوات. جدولة الزيارات الميدانية التفقدية لفريق الأمانة العامة المكلف بزيارة شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي. إعداد تقارير الزيارات الميدانية التفقدية الدورية لفريق الأمانة العامة المكلف بزيارة شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي. جدولة زيارات المتابعة اللاحقة للزيارة الدورية لفريق الأمانة العامة المكلف بزيارة شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي عند وجود ملاحظات جوهرية على الشركة. إعداد تقارير زيارات المتابعة اللاحقة للزيارة الدورية لفريق الأمانة العامة للتحقق من تلافي الملاحظات الجوهرية. استقبال الاستفسارات من شركات التأمين وأصحاب العمل حول النظام ولائحته والوثيقة الموحدة. متابعة أي تغييرات في مجلس إدارة شركات التأمين أو الإدارة التنفيذية. متابعة مؤشر أسعار أقساط التأمين الصحي على كافة الأعمار. المهام :: أولاً : الإشــراف عــلى تطـبيق النظام الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية. تأهيل شركات التأمين لممارسة أعمال التأمين الصحي. اعتماد مقدمي الخدمات الصحية. أصداد اللائحة المالية لإيرادات المجلس ومصروفاته. حل الخلافات الخاصة بتسوية مبالغ المطالبات بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين.وضع معايير الخدمة الطبية اللازمة لقيام شركات التأمين الصحي بسرعة الرد على مقدمي الخدمه بتحمل تكاليف العلاج. منح الاستثناءات لشركات التأمين الصحي للتعاقد مع أطباء غير السعوديين لغرض مراقبة مدى التزام مقدمي الخدمة باشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة. دراسة الشكاوى التي تنشأ بين أطراف العلاقة التأمينية وإحالتها إلى لجنة مخالفات النظام. تحصيل قيمة الجزاءات المالية الخاصه بمخالفة أحكام نظام الضمان الصحي. تحديد المخصصات الفنية المتعارف عليها بالتنسيق مع الجهات الرقابية الأخرى والزام شركات التأمين بها. الإشراف على صندوق الضمان الصحي التعاوني القائم على تحويل جزء من فائض عمليات التأمين والمحتسب على ضوء نتائج عمليات شركة التأمين. مراجعة أقساط التأمين والتصريح بالموافقة لشركات التأمين على القسط إذا أختلفت قيمة القسط عما تقدمت به الشركة في خطة العمل. إيضاح وتفسير اللائحة التنفيذية. نشر المعلومات العامة حول أنشطة شركات التأمين ألمؤهله . نشر الجداول والبيانات الإحصائية المتعلقة بالتأمين الصحي في المملكة سنوياً. ثانياً: الإشـراف والرقـابة على شـركات التـأمـين: سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي في الحالات التالية: أخلال شركة التأمين باشتراطات التأهيل. عدم استخدام التأهيل خلال (12) شهرا. تخلي شركة التأمين عن التأهيل صراحة. توقف الشركة عن ممارسة أعمالها لمدة (6) أشهر. حماية مصالح المستفيدين بما تراه الأمانة العامة ضرورياً مثل تعديل خطة العمل لأي شركة تأمين صحي. الحصول من الجهة الرقابية الأخرى على المعلومات والبيانات والتي تتعلق بمسائل عمل التأمين الصحي مثل طلب النماذج التي تستخدمها شركة التأمين الصحي في مراسلاتها مع أطراف العلاقة ألتأمينيه. المراجعة والتدقيق على جميع شركات التأمين الصحي في نطاق اختصاصات المجلس والطلب من الجهات الرقابية الأخرى القيام بذلك. التحفظ على أي من المسؤولين التنفيذيين في أي من شركات التأمين الصحي. اتخاذ الإجراءات اللازمة بعد الإطلاع على أي خلل ما يرفع من الجهة الرقابية الأخرى المسؤولة عن التأكد من ملاءة الشركة وكفاية رأس مالها وسلامة أصولها ومخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزامها نحو المستفيدين. المحافظة على سرية المعلومات الخاصة بشركات التأمين ولا تستخدم إلا في الأغراض الرسمية المحددة في اللائحة. ثالثاً : الإشـراف والرقـابـة عـلـى مـقدمـي الـخدمـة : تحديد المقابل المالي لاعتماد مقدمي الخدمة الصحية. تحديد المقابل المالي لإعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها. اقتراح عقد خدمات استرشادي بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين. تحديد الاشتراطات الواجب توفرها في المرفق الصحي للمحافظة على جودة الخدمات الصحية المقدمه وذلك بالتعاون مع المؤسسات الصحية الحكومية ذات القدرة. مراقبة توفر معايير متطلبات الجوده والتزام مقدم الخدمة بالتعاقد ( عن طريق الأمانة ) مع مكتب استشاري خاص لتقييم مدى التزامه بمتطلبات الجوده النوعيه. تقييم عقود الخدمات الصحية والمبرمة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات ومراقبة التزام العقود بالمحافظة على ضوابط الجوده النوعيه. إلغاء اعتماد مقدمي الخدمة في الحالات التالية: سحب ترخيص المرفق الصحي من قبل وزارة الصحة. عدم التزام مقدم الخدمة بالتعاقد عن طريق الأمانة مع مكتب مختص لتقييم وقياس مدى التزامه بمتطلبات الجوده النوعيه.